工作总结 核保如何写我教你。（精选5篇）

更新日期:2025-08-25 08:42

写作核心提示：

这是一篇关于撰写核保工作总结时应注意事项的文章：
"核保工作总结：撰写时应注意的关键事项"
核保工作是保险业务流程中的核心环节，它直接关系到保险公司的经营风险、赔付成本以及客户满意度。而一份清晰、准确、全面的核保工作总结，不仅是核保员个人工作成果的记录，更是风险评估、决策支持、经验传承以及合规管理的重要载体。撰写核保工作总结时，应注意以下关键事项：
"一、 目的明确，突出重点"
撰写总结的首要目的是什么？是为了记录单次核保决策的依据？是为了分析某类风险的规律？还是为了向上级汇报特定案件的复杂情况？明确总结的目的，有助于确定内容的广度和深度，避免面面俱到、重点不突出。无论是针对单张保单的核保报告，还是某一时期的风险分析总结，都应围绕核心目标展开，提炼关键信息，让读者能迅速抓住要点。
"二、 依据充分，逻辑严谨"
核保决策必须基于事实和规则。总结中必须详细阐述做出核保决定所依据的保险条款、公司核保手册、风险评估标准、相关法律法规，以及承保政策的具体要求。同时，要清晰呈现分析过程，无论是接受、拒保、加费还是除外承保，都要说明理由，解释决策背后的逻辑链条。引用的条款、规则应明确具体（如条款号、章节），避免模糊

文文大保贝儿的核保工作年度总结

大家好，我是文文大保贝儿，一个只写真实核保案例的保险博主。

这个文章，我们来和大家聊聊核保。

01

被拒保就永远买不了保险了？

我们被拒保，是因为曾经有检查异常的问题；

后续只要复查正常了，还是有机会正常买保险的。

“拒保”记录本身，并不会影响买保险、让我们没办法买保险的，是检查有异常，而不是拒保记录。

不要混淆了这么个逻辑关系。

很多保险产品的健康告知第一条，都是这样一段话：

“被保险人是否曾因健康原因被任何公司拒保、延期或非标准体承保？”

有些小伙伴就特别在意这一点，不敢轻易投保，生怕留下拒延加除记录，影响以后投保。

还有一些之前因为身体状况被加费、拒保的小伙伴，也纠结如何告知此项问询，而不敢再次投保。

其实，真的多虑了，曾经不代表现在、一家不代表全部，以前被拒保、延期了，同一家公司现在也有可能承保，被一家被拒延了另外的公司也有可能承保。

核保过不去、买不了保险，是因为身体有异常状况无法承保，而不是之前曾有过拒保记录。

曾经的“拒保记录”，不是导致未来依然买不了保险的原因。

买不了保险的根本原因，还是身体健康有异常。

大家一定要理顺这个逻辑。

很多人曾经被拒保，后面复查恢复正常之后，还可以继续核保、投保其他产品，完全是没有任何影响的。

别担心。

02

核保会不会留记录？

关于“人工核保会不会留记录”这个事，有一点大家可以放心，就是所有的核保记录，只在你核保的这个保险公司有记录，不会行业共享。

另外我说一下我自己的观点：

如果体况实在堪忧，核保留记录，就是你投保的必然成本。

大家都是成年人了，对于“必然成本”这件事上，真的不用太纠结。

核保，核不过去，没有保险可以买，没有保障，风险“裸奔”；

不核保，也就无所谓核的过去核不过去了，也是没有保障，依然“裸奔”。

反正最终的结果都是一样的，那又有什么好纠结的呢？

你能做的，不是去赌、去问各种人找心里安慰，更不是轻信随便给你拍胸脯的人。

而是明确自己的身体情况，积极检查，找到靠谱的保险经纪人帮你核保，最大程度上的给自己争取好结果。

03

健康告知的诀窍

（1）未提及的疾病情况，不需要进行告知

读完了一遍产品的健康告知，发现自己的小毛病，比如说过敏性鼻炎，从头到尾都没有提过，也没有看起来能沾上边的疾病，果断选否。

但是像“贫血”这种，虽然很多人都会有，但只要健康告知问到了，也是需要告知的；

不过，有一种情况是这样的，就是可能我们觉得没有关系，但实际上是有关系的：

这里提到的息肉、囊肿、肿块、赘生物，其实是包含了很多疾病的。

比如甲状腺结节，健康告知从头到尾都没有提到这五个字，但其实甲状腺结节属于肿块，在实际投保重疾险时，甲状腺结节是一定要告知的。

还有像“左室假腱索”之类的问题，当然如果你要硬跟我杠，说健康告知里就是没有这五个字，确实是没有，但是，这个情况涉及“心脏检查异常”，健康告知是一定会问的，因此也需要进行告知：

（2）“看着有点儿像的”，要进行告知

健康告知里，可能没有“乳腺增生”这四个字，但是却提到了“乳房肿块”，并且后边还提到女性生殖系统症状或疾病，所以，如果有乳腺增生的情况，最好还是走智能核保告知一下的。

告知了也能标体承保，怕啥呢？

咱别给保险公司以后“找理由不赔”的机会，不就好了吗？

这种小问题，智能核保一般都能通过的，如实告知了，咱们心理也踏实，理赔也就万无一失了。

买保险，不就是为了这份安心吗？

还有涉及“疑似”的，也需要告知、

（3）已经治愈的疾病，需要告知

光问现在有什么疾病还不够，保险公司还经常会问到，是否曾经患过某种疾病。

在这样的情况下，也是要告知的。

比如曾经有过甲状腺癌的情况，当然是要说的。

还有像妊娠期糖尿病、孩子的生理性黄疸这些问题，也是要一五一十的告诉保险公司的。

大家在买保险做健康告知的时候，切勿错告漏告，否则将来理赔时很可能被认为是隐瞒投保，产生纠纷。

04

被除外、加费了，还有必要买保险吗？

与健康体不同，非标体人群在投保时就不能单纯看保障了，要以自己的身体条件为主，优先选择符合承保条件的产品。

当你有多款产品都符合条件时，首选能标体承保的，哪怕需要加费，只要在自己可承受范围内就不要犹豫。

其实在身体有异常状况的情况下，能加费承保，也是一件幸运的事情。

被加费说明我们已经出现了较高的风险，如果现在不投保，以后疾病发展加重，说不定只能做除外或者直接被拒保。

而且，加费承保并没有缩小保障范围，依然是“标体承保”的，相比于责任除外的情况，加费承保显然对我们更有利。

要是碰到被“除外”的情况，别紧张，先多试几家，说不定就可以拿到标体的承保结论了、

如果选来选去，最后只剩除外承保的产品，也不要嫌弃它，因为这个时候，已经是拿着钱也不好买保险了。

虽然对某个部位是免责了，但身体其他部位还都需要保障。

单个部位除外，也好过没有保险的保障、

大家一定要记得，非标体的投保优先级是：标体承保＞加费承保＞除外承保＞啥都不买。

写在最后

人工核保，真的并不可怕。

为什么我不鼓励隐瞒告知，带病投保？

除了行业规范的原因外，更因为我不相信小概率事件。

即使从现有的数据来看，打官司的人胜算不小，但走到打官司这一步的概率太小了。

再者，保险公司也没那么弱，不要把保险公司都想象成“傻白甜”。

“不如实告知”、“骗保”的坏风气越严重，保险公司“宁可错杀，绝不放过”的决心就会越高涨。

长此以往，对大家真的都没有好处，最终的后果，是我们每个人共同承担的。

如果说患病的人可怜，带着侥幸心理投保似乎“情有可原”。

那么，那些只是本本分分想要一份保障，却被保险公司“过度敏感”的风控系统拒保的用户，又该找谁诉苦呢？

如果对不知者的宽容之心，被越来越多的利用和曲解了，受害的是真正该被宽恕的人，最后连不知者都不再被原谅了。

做好如实告知，从我做起。

医疗数据在保险行业的应用案例分析

在保险行业，医疗数据的应用被视为提升核保和理赔效率、控制风险的关键手段。然而，如何有效整合医疗数据并将其应用于保险业务，仍然是一个充满挑战的课题。本文通过分析一家医疗信息化公司子公司趣某网的业务案例，深入探讨了医疗数据在保险行业中的应用模式、面临的挑战以及失败的原因。

一、背景介绍

公司背景

趣某网是上海某医疗信息化公司的子公司，有 ToC 和 ToB 两个方向的业务。ToC 主要是挂号、陪诊等业务；ToB 端主要是为保险公司以及 TPA 企业提供在线的医疗数据服务。18 年毕业，走出校门的第一份工作是在趣某网保险事业部负责 ToB 端的业务，刚开始负责核保业务系统，后来因为同事离职同时负责核保以及理赔两个系统的产品工作。

PS: 19 年离职（发不出工资），现在公司基本上快嘎了，资金链断了。

业务背景

1）保险公司的盈利模式

保费收入并非保险公司的主要利润来源，其真正的盈利方式主要体现在以下几个方面：

（1）利差收益解析

保险产品的定价利率，例如3.5%的预定利率，是保险公司制定保费时所依据的利率。然而，在实际运营中，保险公司将收到的保费进行投资所获得的回报率可能会高于或低于预期。这种回报率与定价利率之间的差异，即构成了利差。例如，若实际投资回报率为4%，则利差为4%减去3.5%，即0.5%，这称为利差益；反之，则为利差损。

需要注意的是：健康险一般都是短期，所以利差对健康险公司盈利影响有限。

（2）死差收益解析

死差，简而言之，就是实际死亡人数与预期死亡人数之间的差异所导致的损益。针对不同的险种含义不同，更广义的解释：保险公司实际赔付的成本低于预期，从而获得额外收益。例如，保险公司设计重疾险时假设了癌症的发病率是 10 万分之一，但买保险的客户实际发生率是二十万分之一，则保险公司就赚了。

值得注意的是，由于各家保险公司在制定寿险及重疾险产品时，都会参考行业多年的庞大数据来预估发病率和死亡率，因此死差通常不会出现显著差异。

（3）费差收益解析

费差收益来源于实际费用小于预估费用时的节省。在产品设计阶段，保险公司会预估一定的费用率，如设定为保费的10%。若实际运营过程中，所花费的费用低于这一预估值，那么节省下来的部分就构成了费差收益。

2）核保与理赔

核保是第一道利润防线，核心目的是为了控制死差收益。通过排除高风险个体能够减少日后的理赔概率；通过差异化定价实现风险与保费的匹配，简而言之就是多收钱。

风险筛选：通过排除高风险个体（如患癌人群投保重疾险），阻断带病投保等行为，将赔付率控制在精算模型范围内。差异化定价：根据风险等级实施浮动费率（如健康体享标准费率，吸烟体加费30%），实现风险与保费匹配。

核保时：需要投保人的各类数据例如健康信息、财务信息、行为信息，其中医疗相关数据包括在特定区域（出生地、上学地、工作地）内医院的就诊记录，主要是就诊医院、就诊时间、诊断信息。

理赔是最后一道风险闸门，核心目的也是为了控制死差收益，严格的理赔审核可以获知真实发生概率，调整保险的定价和设计，还可以减少不必要的理赔。

• 防范道德风险：通过严格审核避免投保人或第三方故意制造保险事故（如虚假医疗费用、伪造事故等）。识别带病投保、隐瞒既往病史等行为，防止高风险人群通过理赔套利。
• 减少不合理赔付：剔除不符合条款的索赔（如免责条款、非必要医疗项目），降低赔付成本。

理赔时：会先核实理赔人保单的效力、投保信息是否真实，责任认定、以及是否符合保险的免责条款，如果都没问题，需要核实就诊信息和费用完整性、真实合理性，需要的医疗数据包括就诊时间、费用明细（包含医保信息）、诊断信息、检验检查信息，以及是否多方报销等。

理赔太严格容易增加保单的管理费用，并且容易影响保险公司口碑从而影响保险产品的销售，容易遭投保人投诉。

总结：核保和理赔对于保险公司有直接和明显的业务价值和经济价值，同时都需要医疗数据。

产品介绍

趣某网有很多医院的资源，结合保险公司的核保和理赔业务，分别提供了智能核保、智能理赔系统，核心的价值在于帮助保险公司控制死差和费差：

• 为保险公司快速提供真实、高质量的医疗数据，降低核保和理赔的风险。
• 提高保险公司核保和理赔的效率，节省人工费用，理赔环节的速度可以提高满意度。

为了打消医院的数据安全和合规性顾虑，和医院签约并承诺保护数据安全和防止泄露等等，有些还涉及到和医院利益分配等问题。

公司开发了医院+平台，对接很多医院的信息系统获取患者数据（对外宣称是 1000+医院），并在标签 1 流程提高医院数据的质量，同时监测各医院对外服务接口的健康状态。

数据质量：由保险事业部制定数据标准（定期更新），负责对接医院系统的实施同事提供该院门诊和住院少量患者的真实就诊数据图片和文件，保险事业部安排专人通过系统获取患者的数据与原件进行比对，有问题则反馈给实施同事更正。刚进入公司先做了 1-2 个月数据质量审核工作熟悉业务，后面深刻意识到医院的重要性，做了很多提高数据质量、医院服务稳定性的工作。

对外服务形式：提供 2 种服务方式，提供网页端可以人工查询患者的医疗数据，或者是对接 API 接口，获取相关数据，主要是 API 服务。

同时搭建了管理后台，主要目的：

• 用于管理客户：客户信息以及客户拥有查询权限的医院；
• 查看客户的业务情况，例如有效收费次数。主要是核对费用。
• 医院数据的特殊处理：有些医院的数据很特殊，需要在我们这边进行第二步预处理，维护数据处理规则。
• 为了应对每家保司对于数据的特殊要求，需要新增很多客户数据的配置和管理。

付费方：主要是保险公司以及为保险公司提供核保和理赔服务的第三方 TPA 公司，收费方式也比较多样不断调整，核保主要是按照查询医院的次数进行收费，理赔有些是按照案件量进行收费，有些是按照指定单个医院包年费用。

案例分析

整个业务模式初看挺合理，提供有价值的产品，帮客户解决有价值的问题，产品真实有效，客户意愿付费，市面上当时主要的保险公司都和公司签约对接了系统，但使用很低频。

为什么最终会失败呢？问题出在哪？

问题 1：管理方面，融资后团队快速扩张，产品线非常多，还有直赔业务、开发中的保险引擎等等，资源分散不聚焦。

问题 2：医院端推广策略问题，多数商保就医理赔都是发生在发达地区大三甲医院，而趣医对接的医院里面大多数（ 80%以上）都是县医院。核保业务医院范围更多，包含几千家亳州区域医联体的数据（数据完全没法用）纯属凑数，与保险公司的需求不匹配。

可能的原因：公司短期更看重数量（可能是因为融资的因素），县级医院更容易推广，哪怕牺牲了长远的发展，有点饮鸩止渴。

问题 3：需要足够多的三甲医院接入才有价值。保险公司实际可用数据有限，平台对业务的覆盖率不足，难以形成规模效应。保险公司仍需依赖传统方式处理大部分案件，平台仅能辅助少量边缘业务，无法实质性替代原有流程，导致付费意愿下降。

问题 4：销售推广医院的成本很高，系统对接医院的成本也很高，但医院可能因为各种原因随时断开服务，导致服务不稳定进一步降低了保险公司的信任和使用频率。

一边是高昂的成本，一边是因为三甲医院数量和质量问题导致保险公司低频的使用，恶性循环，最终导致了商业上的失败。

总结

商业模式要想成立，除了政策方面的支持和允许，还需要强大医院端的推广和关系维护能力，集中精力在部分大城市覆盖足够多的三甲医院，覆盖保险公司的大多数理赔案件发生医院，然后再逐步推广更多的大城市三甲医院。

三甲医院数量，即规模是产品最大的护城河。

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